泉州市医保局首创三函两牌 严查定点医药机构违规行为

市医疗保障管理局在全省首创“三函两牌”等监管举措——

严查定点医药机构违规行为

核心提示

滥用抗生素?超范围使用营养药辅助药?违规操作的定点医药机构要注意了!昨日，记者从市医疗保障管理局获悉，为进一步规范我市定点医药机构医疗服务行为，提高基本医疗保险医疗服务能力和水平，维护参保人员合法权益，该局采取“三函两牌”等举措加强定点医药机构监管工作，即日起开始实行。据了解，此举为全省首创。

市医疗保障管理局提醒，市民如果发现定点医药机构违规行为，可拨打举报电话0595-28066973或市医疗保障基金管理中心举报投诉电话0595-22116802，也可以通过邮箱qzsybj@163.com进行投诉。 □记者 吴志明

“三函两牌” 加强对定点医药机构监管

市医疗保障管理局相关负责人表示，该局对定点医药机构违反《中华人民共和国社会保险法》和基本医疗保险定点医药服务协议有关规定的行为，将视情节采取“三函两牌”监管措施予以纠错。

“三函”举措具体为：定点医药机构履行医疗服务协议不够到位，可能出现违规行为苗头，或在自查中发现问题并主动报告的，该局将发放关注函，督促其及时完善内部防控管理制度，防范风险点;对定点医药机构不完全履行医疗服务协议，对发现疑似不合理的诊疗、住院、用药、收费等行为的，该局将发放提醒函，督促其开展自查自纠。定点医药机构对医疗保障管理部门作出的提醒事项，要在期限内向医疗保障管理部门作书面情况报告;对定点医药机构违反医疗服务协议，不按照规范提供医疗保障服务，情节轻微的，该局将发放警示函，责令其限期对违约的事实作出说明并进行整改。定点医药机构对医疗保障管理部门作出的警示事项，应做到即知即改，要在期限内做好整改并向医疗保障管理部门作出书面整改情况报告。

此外，定点医药机构存在违反医疗服务协议，不按照规范提供医疗保障服务，造成医疗保障基金多支付，情节较重的，市医保局将依照协议相关规定对其进行处理，以黄牌的方式给予警告;对在政府网站或被媒体曝光的，责令其限期对违约的事实进行剖析并进行整改。定点医药机构对医疗保障管理部门作出的黄牌监管措施，要在期限内做好整改并向医疗保障管理部门作出书面整改情况报告。

定点医药机构存在违反医疗服务协议，不按照规范提供医疗保障服务，造成医疗保障基金多支付，情节严重的，市医保局将依照协议相关规定对其进行处理，以红牌的方式对其实施暂停定点医药机构资格。对整改后经专家评估通过的，给予取消红牌监管措施;对整改不到位的，取消定点医药机构资格，上报省医保办列入“黑名单”，并在政府网站或媒体予以公告。

“四不两直” 重点监管滥用抗生素等行为

市医疗保障管理局相关负责人表示，该局要求各医保经办机构切实加大对定点医药机构事中、事后监管力度，要充分运用医疗保险管理信息技术手段开展实时监控，同时采取“四不两直”(即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同和接待，直奔基层、直插现场)、明察暗访等常态化监管措施，对不按照定点医药机构服务协议中约定条款执行的，要坚决查处，直至取消定点医药机构资格，并视情况将其列入“黑名单”。

据悉，该局还将重点监管未核验参保人员医疗保险就医凭证、冒名顶替就医、不合规义诊、降低入院指征、挂“空床”、滥用抗生素、超范围使用营养药辅助药、分解住院、不合理收费等违规诊疗行为导致增加费用，串换套取基金支付，虚构医疗服务及乱收费等行为。对骗取或协助他人骗取医保基金的当事人，涉嫌犯罪的，要坚决移送司法机关处理。

各医保经办机构要建立诚信档案，对定点医药机构、从业人员、参保人员分级分类管理，逐步建立完善基本医疗保障诚信档案。

“十二分制” 以下违规行为将被扣分处罚

市医疗保障管理局相关负责人表示，此前，市医保局对定点零售药店已经采用年度考核违规处罚十二分制管理，年度违规处罚累计扣分达到12分，将视违规情况列入“黑名单”、终止服务协议，两年内不再签署服务协议;扣6分(含)以上未达到12分的暂停医保服务6个月;扣3分(含)以上未达到6分的暂停医保服务1-3个月，具体记分办法如下：

(一)有下列情况之一的，一次扣12分：为参保人员空刷社会保障卡(医疗保险卡)套取医保基金的;为其他非定点医疗机构、零售药店或暂停网络权限定点单位代刷社会保障卡(医疗保险卡)的;因违规、违法被药监等行政部门予以行政处罚的。

(二)有下列情况之一的，一次扣6分：将日用品、化妆品、食品等套用其他项目刷卡结算的;出售假药、劣药以及销售禁售药品;进药渠道不合法的(如销售回购药等);未如实传送参保人员购买信息，或传送结算的明细项目与销售给参保者的药品项目不符，套换药品的;医保目录内药品备药率未达到规定比例的。

(三)有下列情况之一的，一次扣3分：收留参保人员社会保障卡(医疗保险卡)的;不配合市医保局检查，无正当的理由拒绝签字确认检查结论的;摆放和销售食品、日用品、化妆品的;销售没有外配处方的处方药品的;未给员工办理参加社会保险，或虽给员工办理参加社会保险但不按时缴纳社会保险费的。

(四)有下列情况之一的，一次扣1分：“进、销、存”台账不全，票、账、货不相符的;药品未实行明码标价，向持卡参保人销售药品零售价格高于非参保人员销售价格的;计算机未能专机专用，私自安装软件或连接互联网，危及医保信息系统运行安全的;参保人员个人账户已用完需用现金支付时，通过先记账后补刷卡方式套取基金的;有关从业人员无职业资格证书及健康证上岗(药师证、执业药师注册证书，药工证、泉州市医疗保险信息管理系统操作员培训证书)的;不主动向参保人员提供与购买实物相符的票据和清单;不熟悉医保政策、无专职人员具体负责医保事务，不参加甲方举行的医保工作会议;无药师在岗销售处方药;未能向参保者提供优质的医疗保险服务，使参保者明明白白消费的;无配备“双屏显示器”的;无法按甲方要求提供刷卡结算影像信息的;不为参保人员提供社会保障卡挂失、密码设置或变更、医保个人账户余额查询等服务的。